שאלון הורים

פרטי הילד/ה

▼

שם פרטי

שם משפחה

ת"ז

תאריך לידה

מין

ארץ לידה

שנת עלייה

נייד הילד/ה

כתובת מגורים

טלפון בבית

פרטי האם

▼

שם פרטי

שם משפחה

שנת לידה

נייד

ארץ לידה

שנת עלייה

עיסוק

הערות

פרטי האב

▼

שם פרטי

שם משפחה

שנת לידה

נייד

ארץ לידה

שנת עלייה

עיסוק

הערות

מצב משפחתי

▼

סטאטוס משפחתי

השפה המדוברת בבית

כתובת האם (אם שונה)

כתובת האב (אם שונה)

פרטי המסגרת החינוכית

▼

שם בית הספר

סוג המסגרת

כיתה

שם המחנך/ת

טלפון המחנך/ת

פרטי ההפניה

▼

הגורם המפנה

אם אחר, פרט/י

סיבת הפניה / ההפנייה

תיאור הקושי הנוכחי

▼

מהו, לדעתך, הקושי המרכזי של הילד/ה?

כיצד הילד/ה מתייחס/ת לקושי זה?

מהו, לדעתך, הפתרון הטוב ביותר עבור הקושי/קשיים של הילד/ה?

רקע משפחתי ויחסים במשפחה

סדר הילדים במשפחה (כולל הילד המוקדי)

שם הילד/ה	גיל	מין	גר/ה בבית?	אבחנות/טיפולים

טיב הקשר בין הילד/ה לאחים/יות

טיב הקשר בין ההורים / אווירה בבית

טיב הקשר בין האמא לילד/ה

טיב הקשר בין האבא לילד/ה

טיב הקשר עם דמויות משמעותיות נוספות במשפחה או מחוץ למשפחה (סבתא, מטפלת וכדומה)

אירועים מיוחדים / שינויים במשפחה

האם חלו לאחרונה שינויים כלשהם במשפחה הקרובה או המורחבת?

מעברי דירה גירושין/פרידה מחלה תאונה לחץ כלכלי פיטורין הולדת אח/ות אבדן/שכול

אחר:

שאלון קשב

אנא סמן/י עבור כל היגד אם הוא נכון לגבי הילד/ה במהלך 6 החודשים האחרונים

היגד	נכון	לא נכון	נכון בעבר
1. לעיתים קרובות לא שם/ה לב או עושה טעויות עקב חוסר תשומת לב
2. לעיתים קרובות יש קושי להתרכז בפעילות או משחק הדורשים ריכוז
3. לעיתים קרובות יש רושם שאינו/ה מקשיב/ה כאשר מדברים אליו/ה ישירות
4. לעיתים קרובות אינו/ה עוקב/ת אחר הוראות ומתקשה לסיים שיעורי בית
5. לעיתים קרובות יש קושי בארגון משימות או פעילויות
6. לעיתים קרובות נמנע/ת ממשימות הדורשות מאמץ שכלי מתמשך
7. לעיתים קרובות מאבד/ת דברים הדרושים לביצוע מטלה
8. לעיתים קרובות מוסח/ת בקלות ע"י גורמים חיצוניים
9. לעיתים קרובות שכחן/ית בפעילויות יומיומיות

דרגת חומרה כללית להיגדים 1-9:

היגד	נכון	לא נכון	נכון בעבר
10. לעיתים קרובות מניע/ה בעצבנות ידיים ורגליים או נע/ה על הכיסא
11. לעיתים קרובות קם/ה מהמקום בכיתה או במצבים בהם מצופה לשבת
12. לעיתים קרובות רץ/ה או מטפס/ת באופן מוגזם במצבים לא מתאימים
13. לעיתים קרובות יש קושי להשתתף במשחק או בפעילות שקטה
14. לעיתים קרובות נמצא/ת בתנועה או מתנהג/ת כאילו "מופעל/ת ע"י מנוע"
15. לעיתים קרובות מדבר/ת באופן מוגזם

דרגת חומרה כללית להיגדים 10-15:

היגד	נכון	לא נכון	נכון בעבר
16. לעיתים קרובות עונה ללא מחשבה לפני שסיימו לשאול
17. לעיתים קרובות יש קושי להמתין לתורו/ה
18. לעיתים קרובות מתפרץ/ת או נכנס/ת ללא רשות לדברים או משחקים

דרגת חומרה כללית להיגדים 16-18:

אבחונים ו/או טיפולים קודמים

גורם מאבחן/מטפל	סוג האבחון/טיפול	תאריך	גיל	משך הטיפול	מסקנות והמלצות

אנא צרפו העתק של אבחון או סיכום טיפול

חתימות ושליחה

שם ממלא/ת השאלון

תאריך

חתימה

תודה על שיתוף הפעולה!

סיכום מקצועי

לאחר מילוי השאלון, לחצ/י על הכפתור למטה ליצירת סיכום מקצועי אוטומטי

🔒 אזור מוגן

פרטי הילד/ה

פרטי האם

פרטי האב

מצב משפחתי

פרטי המסגרת החינוכית

פרטי ההפניה

תיאור הקושי הנוכחי

רקע התפתחותי

רקע משפחתי ויחסים במשפחה

אירועים מיוחדים / שינויים במשפחה

מאפיינים אישיים ואישיותיים

חוזקות ויכולות

תחום רגשי-התנהגותי

תפקוד חינוכי

המצב החברתי

שאלון קשב

אבחונים ו/או טיפולים קודמים

חתימות ושליחה

סיכום מקצועי